前陣子跟同事們一起讀《#零錯誤》，一開始看到書名的時候，我內心充滿疑惑與排斥：
這不是講求創意的年代嗎？為什麼要讀一本規範生產線上工人的書呢？
就算我們常常自嘲是工人智慧的工人好了，大部分人的工作也不像核電廠或是開火車一樣涉及人命，又為什麼要以零錯誤為目標呢？
但靜下心來讀了幾篇後，發現這還真是讓ＳＯＰ有用起來，日常工作出錯率降低的好概念與方法。
甚至很多我們自以為是靠創意的工作，其實也能用規則化甚至套路化的精神，重做一次，看看自己能找出多少規則化、效率化、極緻化的空間。畢竟我最討厭人家用『我們這行很多眉角』來躲避將資訊透明化與容易傳遞的。（關於知識工作規則化，今年上了另一門好課，也很想分享心得。不過這是另外好幾篇文章的事了）
說回零錯誤，書中分享的操作方式，放在讓ＳＯＰ有用起來上，可以簡單用3個面向，前中後的涵蓋
– 創造能執行ＳＯＰ的還境
– 制定高度可行的ＳＯＰ
– 提升決策甚至制定ＳＯＰ的決策品質
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#創造能執行ＳＯＰ的環境：5顆彈珠
有工安事件的時候，我們常說問題出現第一線人員不按照ＳＯＰ作業。彷彿錯誤都在執行人員身上，更像執行人員身上安裝好程序，可以隨時更版，然後不會前後矛盾。
邱博士提醒我們人類的注意力有限度，像5顆彈珠一樣的每天起床後持續消失，每做一點困難的事就少一些彈珠。當我們當天的彈珠少到不行的時候，就連照著白板抄字都會抄錯，這時候不要說按照規範好的程序執行ＳＯＰ的能力，就連注意安全避開危險這種基礎生存本能都可能受到威脅。
我跟同事分享的時候，舉了書中香港年輕白領連續不睡覺3-4天工作後過勞死的案例，強烈感覺到年輕同事都震撼了：我們好好提升效率，準時下班保護自己的彈珠與生命吧。
#制定高度可行的ＳＯＰ：設計讓驢子都能工作的簡易檢查點
驢子的比喻其實是我創造的，但有時候我們制定ＳＯＰ的時候求好心切：希望人員能夠檢查幾十個項目，還要能夠考慮完全相反與矛盾的價值觀（例如把創造營收與保持獲利都放在ＳＯＰ裏面，這當然不是ＳＯＰ甚至ＫＰＩ，這是策略階段要負責的事項。就算是訂成人員標準，那也是兩種不同執行要點，而不是一項）
書中提到，讓規則簡單可以執行，還有要設立自動檢查點。生活中的例子，例如台鐵與高鐵的列車長會在關上門前進行指差確認：不但用眼睛看，還用手指著自己要確認前方已無人員與異物，還要大聲唸出來。這些檢查點讓與生命安全的業務，能用更少的彈珠（注意力）來安全執行。
為什麼？邱博士指出，只有兩個選項會窄化我們思考品質，陷入只針這兩個的好壞去進行主觀的判斷考量（我的OS: 或是說小孩子才做選擇，兩個的好處我全都要），但是當選擇項目夠多的時候，我們需要一一針對差異評價，就能夠甄別出我們真心在意的項目。
放到ＳＯＰ制定的品質來做延伸思考，當我們想要在快速與品質2選1的時候，常會陷入快速就得犧牲品質的心情。但當我們試著讓自己多創造幾個選擇，有時候就能找出關鍵最在意的點，而不是全面性的要求無差別品質提升。
如果你也跟我一樣，覺得ＳＯＰ的優化與自己無關，每年寫內控自檢都很想快轉跳過。那《零錯誤》應該能帶來一些啟發與想法，至少不要讓自己過度加班到了沒有彈珠的境地，如果還能進一步檢討讓ＳＯＰ有用起來就更太棒了。